Minters

Aanmeldformulier Rots & Water (kinderen)

1. Gegevens aanmelder

Naam aanmelder (voor- en achternaam) *

Relatie tot het kind *

Ouder
Docent / leerkracht
Anders, namelijk:

E-mailadres *

naam@bedrijf.nl

Telefoon *

2. Gegevens kind / leerling

Voornaam- en achternaam *

Geboortedatum *

--

Dag - Maand - Jaar

Geslacht (m/v/x) *

M
V
X

School *

Woonadres *

Postcode *

Woonplaats *

3. Contactgegevens ouder(s)

Contactgegevens ouder 1

Voornaam- en achternaam *

Geboortedatum *

--

Dag - Maand - Jaar

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mailadres *

naam@bedrijf.nl

Ouderlijk gezag *

Ja
Nee

Contactgegevens ouder 2

Voornaam- en achternaam

Geboortedatum

--

Dag - Maand - Jaar

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mailadres

naam@bedrijf.nl

Email

Ouderlijk gezag

Ja
Nee

7 + 7 = *

Wie van de ouders is de contactpersoon voor trainers tijdens de bijeenkomsten? *

Ouder 1
Ouder 2

4. Relevante informatie

a. Wat is de aanleiding voor de aanmelding bij Rots & water? Wat zijn de zorgen/problemen van het kind? In welke situaties komt het voor? Wanneer is het begonnen? Is er een aanwijsbare reden? *

b. Wat vindt jouw kind van de zorgen en reden voor aanmelding? Is jouw kind gemotiveerd? *

c. Wat is de hulpvraag van jouw kind? Welke vaardigheden wil jouw kind leren? *

d. In welke situaties gaat het wel goed? Welke kwaliteiten heeft het kind? *

e. Hoe gaat het met het kind op school met betrekking tot de te leren vaardigheden? *

f. Hoe gaan de ouders om met de zorgen/ problemen? *

g. Welke hulpvraag hebben de ouders? *

h. Is er hulpverlening in het gezin? Zo ja, welke en waarvoor? *

5. Gemaakte afspraken met ouders en kind

Wie zijn er op de hoogte van de aanmelding? *

Leerling
Ouders
Docent/leerkracht

Is er sprake van een gezinsspecialist? *

Ja
Nee

In het geval van een gezinsspecialilst? Mag deze op de hoogte gehouden worden? (Zo ja, vul contactgegevens in.) *

6. Overige informatie

Zijn beide ouders op de hoogte van de aanmelding? *

Ja
Nee, omdat

Geven beide ouders toestemming voor deelname? *

Ja
Nee, omdat

Wil je verder nog wat delen?

Ik ga akkoord met het privacy beleid van Minters. *

Ja

Klik nu op "verzenden".

De aanmelding wordt zo snel mogelijk in behandeling genomen.

Burgemeester Van Lierplein 51
3134 ZB Plaats

010-435 10 22
info@minters.nl