Minters

Aanmeldformulier Emoties de baas

Naam aanmelder *

Bent u: *

Ouder(s) / verzorger(s)
leerkracht
Anders, namelijk:

Indien u niet de ouder bent, hoe bent u bereikbaar?

Telefoon

E-mailadres

naam@bedrijf.nl

Gegevens kind

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

--

Dag - Maand - Jaar

Geslacht *

M
V
X

Nationaliteit *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mailadres ouder(s) *

naam@bedrijf.nl

Gegevens school

Groep / klas / jaar *

Naam school *

Leerkracht *

Gegevens mate van functioneren

Beschrijf de klachten van uw kind/leerling of de zorgen die u heeft over uw kind/leerling zo concreet mogelijk. *

Met welke emotie(s) heeft uw kind/leerling problemen? *

Boosheid
Verdriet
Anders, namelijk:

Email

Hoe vaak komen de emotionele buien voor? *

Elke dag
Meerdere keren per week
1x per week
Meerdere keren per maand
Anders, namelijk:

Hoe lang duren de emotionele buien? *

Hele dag
Paar uur
Anders, namelijk:

Weet uw kind/leerling wat het kan doen om een emotionele bui te hanteren? Zo ja, wat doet hij/zij dan? *

Wat is uw hulpvraag? *

Is er sprake van leer- en/of ontwikkelingsproblematiek (denk aan dyslexie, ADHD, autisme, etc.)? *

Is er sprake van eerdere/lopende hulpverlening? Zo ja, welke? *

In hoeverre is er sprake geweest van ingrijpende gebeurtenissen zoals overlijdensgevallen, scheiding, trauma’s, gezinsleden met psychische problematiek etc. *

Is uw kind/leerling gemotiveerd om aan de training deel te nemen? *

Ja
Nee

Overige informatie

Zijn beide ouders op de hoogte van de aanmelding? *

Ja
Nee, omdat:

Geven beide ouders toestemming voor deelname? *

Ja
Nee, omdat:

7 + 2 = *

Zijn er nog aanvullende opmerkingen?

Ik ga akkoord met het privacy beleid van Minters. (Ons privacy beleid is te vinden op minters.nl) *

Ja

Burgemeester Van Lierplein 51
3134 ZB Rotterdam

010-435 10 22
info@minters.nl