Minters

Aanmelding- en toestemmingformulier
KIES: kinderen in een scheiding

Om je kind in te schrijven voor de spel- en praatgroep KIES hebben wij de volgende gegevens van je nodig. Als ouder kan je deze gegevens zelf invullen of samen met een jeugdprofessional op de school van jouw kind. Voor deelname hebben wij toestemming nodig van beide ouders.

Heb je vragen? Neem dan contact op met 010 - 4351022.

Gegevens kind

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Dag - Maand - Jaar

0 + 3 = *

Leeftijd:

Straat + huissnummer:

Postcode

Woonplaats:

Telefoon

School:

Klas (Schooljaar):

Gegevens ouder/verzorger 1

Voornaam:

Achternaam:

Straat + huissnummer:

Postcode

Woonplaats:

Telefoon

E-mailadres

naam@bedrijf.nl

In welk jaar ben je gescheiden?

Wie heeft/hebben het gezag?

Bij wie van de ouders woont uw kind (omgangsregeling)?

Co-ouderschap
Vader
Moeder
Anders, namelijk:

Geef eventueel een toelichting:

Situatieschets

Welk antwoord denk je dat jouw zoon/dochter geeft als we bij KIES vragen wat jij het minst leuk vindt aan de scheiding van je ouders?

Wat hoop je dat er anders/beter gaat met jouw zoon/dochter na afloop van KIES?

Op welke manier zou je willen dat jouw kind ondersteund wordt door of tijdens KIES?

Op een schaal van 0-10 (0 is helemaal niet goed tot slecht, 10 is erg goed tot geweldig), hoe goed zit jouw kind op dit moment in zijn/haar vel?

Kan je uitleggen waarom je dit vindt?

Wat is volgens jou nodig om het beter met je kind te laten gaan?

Wat voor een kind gaan wij zien in de KIES groep?

Is er nog iets anders dat we van tevoren moeten weten?

Wie van de ouders is contactpersoon voor de KIES – begeleiders bij eventuele afwezigheid tijdens een van de bijeenkomsten?

Toestemmingsverklaring

Met de ondertekening van dit formulier geef je schriftelijk toestemming om jouw kind te laten deelnemen aan KIES. Je bent via de website en/of de aanmelder wijkteam, CJG, etc. en / of de Jeugdprofessional op school op de hoogte gesteld van de volgende criteria (graag alle punten aankruisen):

Ik begrijp dat:

Beide ouders met gezag schriftelijk toestemming moeten geven voor deelname KIES of de wettelijke vertegenwoordiger.

Ik begrijp dat:

Je ontvangt geen inhoudelijke informatie van de trainers over wat het kind heeft gedeeld tijdens de KIES kinderbijeenkomsten. Dit heeft te maken met de vertrouwelijkheid die nodig is voor het kind om zich te uiten. Een uitzondering wordt gemaakt als het i

Ik begrijp dat:

Je ontvangt na de deelname aan KIES een kort schriftelijk verslag waarin staat vermeld in welke fase jouw kind zich bevindt en wat het eventueel verder nodig heeft aan begeleiding.

Ik bevestig dat ik mijn kind toestemming geef om deel te nemen aan de KIES training van Minters.

Burgemeester Van Lierplein 51
3134 ZB Plaats

010-435 10 22
info@minters.nl