Aanmeldformulier Kom op voor jezelf (8-10 jaar)
Aanmelding
Naam aanmelder (voor- en achternaam)
E-mailadres
naam@bedrijf.nl
Telefoon
Gegevens kind / leerling
Volledige naam kind / leerling:
Geslacht:
M
V
X
Geboortedatum kind / leerling
-
-
Dag - Maand - Jaar
Leeftijd:
Gegevens school
Naam School:
2 + 0 =
*
Naam leerkracht:
E-mailadres leerkracht:
naam@bedrijf.nl
Gegevens ouders
Ouder 1
Voornaam:
Achternaam:
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats:
Telefoon
E-mailadres
naam@bedrijf.nl
Gezag:
Ja
Nee
Ouder 2
Voornaam:
Achternaam:
Straat + huisnummer
Woonplaats:
Telefoon
E-mailadres
naam@bedrijf.nl
Gezag:
Ja
Nee
Wie van de ouders is de contactpersoon voor de trainers tijdens de bijeenkomsten?
Ouder 1
Ouder 2
Relevante informatie
Wat zijn de zorgen/problemen? Probeer in concrete bewoording te omschrijven: wat is de aanleiding? In welke situaties komt het voor? Wanneer is het begonnen? Is er een aanwijsbare reden?
Wat zijn de zorgen/problemen? Wat is de aanleiding voor de aanmelding bij Kom op voor jezelf? In welke situaties komt het voor? Wanneer is het begonnen?
Wat vindt het kind van de zorgen en reden voor aanmelding? Is het kind gemotiveerd?
Wat is de hulpvraag van het kind? Welke vaardigheden wil het kind leren?
In welke situaties gaat het wel goed? Welke kwaliteiten heeft het kind?
Hoe gaat het met het kind op school met betrekking tot de te leren vaardigheden?
Hoe gaan ouders om met de zorgen/ problemen?
Welke hulpvraag hebben de ouders?
Komen ouders naar de ouderbijeenkomst/ informatieavond?
Is er hulpverlening in het gezin? Zo ja, welke en waarvoor?
Gemaakte afspraken met ouders en leerling
Wie zijn er op de hoogte van de aanmelding?
Leerling
Ouders
Leerkracht
Welke afspraken zijn er met ouders en/of leerling gemaakt? Bijvoorbeeld het delen van het verslag met de school en de jeugdprofessional.
Zijn beide ouders op de hoogte van de aanmelding?
Ja
Nee, omdat
Geven beide ouders toestemming voor deelname?
Ja
Nee, omdat
Email
Zijn er nog aanvullende opmerkingen?
Klik nu op "verzenden".
De aanmelding wordt zo snel mogelijk in behandeling genomen.
Burgemeester Van Lierplein 51
3134 ZB Rotterdam
010-435 10 22
info@minters.nl
