Minters

Aanmeldformulier Bikkellab (6-18 jaar)

Bikkellab is een training voor kinderen en jongvolwassenen die opgroeien in een gezin met een bijzondere situatie. De training biedt steun en praktische tools om hiermee om te gaan. Minters geeft deze training een aantal keer per jaar.

Je kunt jouw kind opgeven door het onderstaande formulier in te vullen. Je kunt dit ook samen met een professional doen. Bijvoorbeeld iemand op de school van jouw kind of een wijkteam-medewerker.

Liever een geprinte versie invullen? Hier vind je het printdocument.

Persoonlijke gegevens:

Voornaam kind:

Achternaam kind:

Geslacht (m/v/x)

2 + 8 = *

Geboortedatum

Dag - Maand - Jaar

Leeftijd

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Namen van ouders:

Telefoon

E-mailadres

naam@bedrijf.nl

Gegevens school:

Groep / Klas / Jaar:

Naam School:

Naam gezinsspecialist:

Huidige situatie kind

Wat maakt de situatie waarin het kind opgroeit ‘bijzonder’?

Is het kind op de hoogte van de ziekte/handicap/beperking/stoornis/psychische probleem van het bijzondere gezinslid (denk aan de naam en de gevolgen hiervan)?

Ja
Nee
Gedeeltelijk, namelijk:

Zo ja. Wat zijn de gevolgen van het hebben van een bijzonder gezinslid voor het kind?

Is er iets wat uw kind graag beter wil leren? (bijvoorbeeld voor zichzelf opkomen, vragen durven stellen, etc.)

Is er sprake van leer- en of ontwikkelingsproblematiek (denk aan dyslexie, ADHD, PDD NOS, etc.)?

In hoeverre is er sprake geweest van een ingrijpende gebeurtenis zoals overlijdensgevallen, trauma’s, scheiding, geweld etc.?

Is er op dit moment hulpverlening betrokken bij het kind of het gezin?

Indien ja, vul hier de naam, organisatie, telefoonnummer en e-mailadres in van de hulpverlener.

Mogen wij eventueel contact opnemen over de aanmelding met de betrokken hulpverlening?

Klik nu op verzenden.

We zetten jouw kind op de aanmeldlijst en nemen zo snel mogelijk contact met je op voor meer informatie.

Burgemeester Van Lierplein 51
3134 ZB Rotterdam

010-435 10 22
info@minters.nl